Dra Lucia Ferro Bricks, CRM 36370
Diretora Médica Vacinas Brasil Sanofi Pasteur, Divisão Vacinas da Sanofi Aventis

As vacinas contra influenza são consideradas a principal arma no combate à influenza e suas complicações. São seguras, efetivas, utilizadas em milhões de pessoas todos os anos e, tradicionalmente, recomendadas para idosos e grupos de risco para complicações.
Desde 2004, o Comitê Assessor de Praticas em Imunização dos Estados Unidos (ACIP) recomenda a vacina de influenza para crianças com idade entre 6 e 24 meses.2 Em 2006, a vacinação foi ampliada para a faixa etária de 6 a 60 meses, e a partir de 2008, para todas as crianças e adolescentes (6 meses a 18 anos).3 A vacina influenza também é indicada para pessoas que podem transmitir o vírus para crianças (principalmente as menores de dois anos), gestantes, grupos de risco e para os profissionais de saúde.
Em 2009, antes do surgimento da cepa pandêmica A (H1N1), as recomendações do ACIP para a vacina sazonal já abrangiam 85% da população americana, mas a vacina ainda era subutilizada (cobertura de aproximadamente 30%).4 Em 24/02/2010, o ACIP recomendou a vacinação universal, para todas as pessoas com mais de 6 meses de idade, considerando as informações disponíveis sobre o vírus influenza e as coberturas vacinais em pessoas saudáveis e grupos de risco, que permaneciam bem abaixo do recomendável.
A vacina influenza já faz parte do calendário de rotina de diversos países, mas no Brasil ela só é utilizada nas campanhas de vacinação do idoso (desde 1999), e em indivíduos com mais de seis meses de idade incluídos nos grupos de risco. A cobertura vacinal para idosos é alta, mas não existem dados precisos sobre coberturas vacinais em grupos de risco e estima-se que as vacinas sejam subutilizadas, mesmo sendo oferecidas gratuitamente nos CRIES (Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais).

Histórico da pandemia
Desde sua identificação em abril/2009, a cepa pandêmica A (H1N1) atingiu 214 países e, até 23/04/2010, causou a morte de pelo menos 17.853 pessoas em todo o mundo.1
A cepa pandêmica rapidamente substituiu as cepas sazonais. De um total de 15.944 amostras de indivíduos com síndrome gripal testadas pela OMS, 80% foram positivas para o vírus influenza, sendo 67% positivas para a cepa pandêmica A (H1N1), 26,3% para cepas de influenza A sazonais e 6,6% para cepas B sazonais.

A disponibilidade e utilização de testes diagnósticos com alta sensibilidade, como RT-PCR, permitiu identificar não apenas a importância da cepa pandêmica, mas também a das cepas sazonais de influenza em 2009.
A Organização Mundial de Saúde, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) e autoridades de saúde locais desempenharam papel relevante na coordenação e divulgação das informações sobre o problema. As informações estão sendo constantemente atualizadas nos sites do CDC, OMS, Ministério da Saúde e devem ser consultadas para atualização.

Nos períodos de pico da pandemia, a cepa A (H1N1)-2009 foi responsável pela maioria dos casos de síndrome gripal. As taxas de hospitalização variaram entre 2,9/100.000 no Japão, onde o vírus circulou durante o verão, até 24,5/100.000 na Argentina, onde o vírus circulou no inverno. Crianças menores de cinco anos foram o grupo mais acometido, com taxas de incidência de infecção duas a três vezes maiores em comparação com outros grupos etários, mas mortalidade, aumentou com a idade. O risco de desenvolver doença grave e complicações foi 4 a 5 vezes em gestantes e pessoas com doença de base também apresentaram maiores taxas de complicação e morte.

Em comparação com as cepas do influenza que circularam nos últimos anos, a cepa pandêmica causou maior número de hospitalizações e mortes em adultos jovens.9-11

As pandemias de influenza ocorrem em ondas e, nos EUA, estima-se que o impacto da segunda onda foi muito maior do que o observado no primeiro semestre de 2009. De acordo com o CDC, estima-se que de abril /2009 a 13/03/2010, o vírus A (H1N1)-2009 foi responsável por uma média de:
- 60 milhões de infecções (42 a 86 milhões);
- 270.000 hospitalizações (188.000 a 389.000);
- 12.270 mortes (8.720-18.050).11

Situação no Brasil
Os primeiros casos de influenza pelo vírus A (H1N1) foram confirmados em 07/05/2009. De acordo com o Ministério da Saúde, a pandemia pode ser classificada em duas fases: contenção e mitigação.12
1. Fase de contenção: 19/04/2009 a 16/07/2009 (SE 16 a 28)
2. Fase de mitigação: 19/07/2009 a 02/01/2010 (SE 17 a 52)

1. Fase de contenção (19/04 a 16/07/2009)
No início da pandemia, todos os casos suspeitos foram investigados, para avaliar fatores de risco e disseminação da doença.
De 12.919 casos de síndrome gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), 4.434 casos foram confirmados por critérios clínicos e epidemiológicos; 1.556 (35%) apresentaram SRAG e, destes, 227(14,5%) evoluíram para óbito. A letalidade foi estimada em 5,1% (227/4.434).
A maior incidência de casos foi registrada em adultos jovens (20 a 29 anos) e, em 24,3% dos casos confirmados (1.075/4.434), havia registro de condição crônica de saúde. As comorbidades foram mais frequentes nos casos de SRAG (53,7%). A letalidade em casos com SRAG foi de 20,6% (119/577)e as pneumopatias (17,9%) e cardiopatias (9,9%) foram as condições crônicas mais frequentemente identificadas.12

2. Fase de mitigação – início 17/07/2009
A partir de 16 de julho de 2009 (SE 29) foi verificada a transmissão mantida da cepa pandêmica no Brasil. De acordo com a orientação da OMS, nessa situação a prioridade deve ser reduzir a ocorrência de casos graves e mortes, pois não é mais viável investigar e registrar todos os casos de síndrome gripal quando a doença já está disseminada na comunidade.

A taxa de incidência de SRAG confirmada nesse período foi de 23,3 por 100.000, sendo mais elevada em crianças menores de dois anos (154 por 100.000), entretanto, a maior frequência de mortes foi registrada em pessoas da faixa etária de 20 a 39 anos e, em 75% dos óbitos havia comorbidades associadas.

A mortalidade por SRAG causada pelo vírus A(H1N1) aumentou com a idade até 59 anos, sendo mais baixa nos idosos; entretanto, como muitos idosos apresentam doenças crônicas, a letalidade foi elevada nos maiores de 60 anos.
Doenças cardíacas e respiratórias crônicas foram as comorbidades mais frequentes em casos de óbito por SRAG e, no período de maior circulação do vírus pandêmico, aumentaram substancialmente as hospitalizações (Figura 1) e mortes por pneumonia e influenza (P&I) – (Figura 2)

Figura 1. Frequência de internação por influenza e pneumonia na rede hospitalar do SUS, segundo o mês. Brasil, 2007 a 200912

Figura 2. Frequência dos óbitos por influenza e pneumonia, segundo mês do ano de 2009 e ocorrência mensal mínima e máxima dos últimos cinco anos. Brasil, 2004 a 200912

Até novembro de 2009, foram registradas 782.473 hospitalizações por pneumonia e influenza no SUS e 42.956 óbitos. A maioria das mortes por pneumonia teve como causa microorganismo desconhecido (89%) e, aproximadamente 2/3 das mortes por P&I foram registradas em idosos (> 60 anos).12

No Brasil, a primeira onda pandêmica teve intensidade muito maior em comparação com o observado nos EUA, principalmente nos estados do sul e sudeste, onde o número de hospitalizações e mortes foi substancial. Embora a cepa pandêmica tenha predominado e substituído praticamente todas as cepas A (H1N1) sazonais, no Brasil, em 2009, foram isoladas outras cepas, como A (H3N2) e B, que também causaram SRAG e mortes em pessoas de todas as idades. As cepas sazonais foram isoladas principalmente de crianças menores de cinco anos, idosos e grupos de risco.12

Vacinas influenza recomendadas pela OMS
A produção de vacinas influenza é um processo complexo, que demora, no mínimo 4 a 6 meses. A maioria das vacinas disponíveis é produzida através da tecnologia clássica que utiliza vírus cultivados em ovos. Em 2009, foram desenvolvidas e licenciadas diversas vacinas monovalentes contra a cepa influenza A(H1N1). O licenciamento de vacinas contendo adjuvantes, a disponibilidade de várias formulações (vacinas monovalentes, bivalente e trivalente) gerou muitas dúvidas sobre segurança, dose, indicações e grupos alvo para vacinação, pois nos últimos anos só tem sido recomendadas as vacinas trivalentes contra a influenza sazonal.

Normalmente, em fevereiro e setembro, a OMS fornece aos laboratórios produtores as cepas recomendadas para inclusão nas vacinas influenza sazonais para os hemisférios norte e sul, respectivamente. Quando foi declarada a pandemia, em junho de 2009, as vacinas sazonais para o hemisfério norte continham uma cepa influenza A(H1N1) sazonal antigenicamente diferente da cepa A (H1N1)-2009, com baixa probabilidade de propiciar proteção cruzada contra o vírus pandêmico. Para proteger a população contra a cepa emergente e atender à demanda global de vacinas, foi necessário desenvolver e produzir rapidamente vacinas monovalentes contendo apenas a cepa pandêmica. No hemisfério norte,o CDC e EMEA recomendaram o uso concomitante das vacinas pandêmica monovalente e trivalente sazonal.
A vacina licenciada para o hemisfério sul em setembro de 2009 inclui a cepa pandêmica em sua formulação:13

• A/California/7/2009 (H1N1)-like virus
• A Perth/16/2009 (h3N2)-like virus
• B/Brisbane/60/2008-like vírus

Vacinas monovalentes -
As primeiras vacinas contra influenza A (H1N1)-2009 foram aprovadas em setembro de 2009 e, atualmente, várias vacinas, com e sem adjuvantes, estão licenciadas em diferentes países (tabela 1).14-18

Tabela 1. Vacinas influenza monovalentes A (H1N1) disponíveis e aprovadas no mundo14-18

Recomendações
Em nenhum país do mundo foi possível implementar a vacinação universal na primeira onda pandêmica. Como não havia vacinas disponíveis em quantidade suficiente para atender toda a população, foi priorizada a vacinação de grupos de maior risco para complicações com vacinas monovalentes.
As recomendações para utilização prioritária de vacinas são de competência das autoridades de saúde pública, variando de acordo com de recursos. Essas recomendações variam de país para país, e podem ser modificadas de acordo com a evolução da pandemia e divulgação de novos dados 1-14.
Na tabela 2, estão as recomendações do ACIP (2009) e do Ministério da Saúde (2010).

Tabela 2. Grupos de risco prioritários para vacinação nos EUA e no Brasil

* Grupos prioritários se a quantidade de vacinas não for suficiente.

Em todos os países, as taxas de hospitalização por influenza pandêmica foram muito altas em crianças. As complicações e mortes foram muito altas em gestantes e pessoas com doenças crônicas.9

Nos EUA, tanto em crianças como em adultos, asma foi o fator de risco mais relevante na primeira e segunda ondas da pandemia por influenza A (H1N1)-2009. Dos 4.987 adultos hospitalizados nos EUA 15/04/2009 a 16/02/2010, 30% tinham asma, 23% diabetes, 20% doença cardiovascular, 14% DPOC,9% eram gestantes. Entre 2.600 crianças hospitalizadas no mesmo período, 33% tinham asma; 11% doenças neurológicas ou do desenvolvimento, 8% retardo no desenvolvimento, 6% convulsão, 3% paralisia cerebral, 5% doenças hematológicas, 1% diabetes e 1% eram gestantes.17
Recomendações do Ministério da Saúde para vacina influenza A (H1N1)10
No Brasil, o objetivo da campanha de vacinação não é conter a pandemia, mas sim reduzir o impacto da segunda onda, reduzindo a morbidade e mortalidade nos grupos de maior risco, considerando-se também as questões logísticas para distribuir as vacinas à população. A vacinação de profissionais de saúde visa reduzir o absenteísmo dos profissionais para manter as condições dos serviços de emergência para atender a demanda e reduzir a transmissão do vírus aos grupos de risco. Gestantes, crianças menores de dois anos, indígenas e adultos jovens foram incluídos nos grupos alvo por terem apresentado as mais elevadas taxas de complicação e óbito em relação a outros grupos.10,12

Esquema e dose10,16

• Crianças com idade entre 6 e 36 meses, devem receber duas doses de 0,25 mL da vacina monovalente, com intervalo de um mês (mínimo 21 dias).
• Crianças com idade entre 3 e 9 anos, recebem a mesma dose que os adultos (0,5 mL), porém, mesmo que tenham recebido previamente a vacina sazonal, devem receber duas doses de vacina contendo a cepa A (H1N1)-2009.
• Pessoas com mais de 9 anos devem receber 0,5 mL (dose única) da vacina monovalente, mas se pertencerem aos grupos de risco, recomenda-se que recebam também uma dose da vacina bivalente ou da trivalente contendo as cepas recomendadas para o hemisfério sul/2010.

As vacinas monovalentes inativadas contra influenza A (H1N1),com ou sem adjuvantes, podem ser administradas concomitantemente com qualquer outra vacina do calendário vacinal ou com as vacinas influenza sazonais (bivalente ou trivalente).16

Tabela 3.Distribuição dos grupos alvo para vacinação contra influenza A (H1N1)-2009, de acordo com o período de vacinação. Brasil, 2010.10

1. Entre os trabalhadores estão médicos, enfermeiros, recepcionistas, pessoal de limpeza e segurança, motoristas de ambulância, equipes de laboratório e profissionais que atuam na investigação epidemiológica envolvidos na resposta à pandemia;
2. Gestantes podem ser vacinadas em qualquer período da gestação. Mulheres que engravidarem após esse período devem procurar as unidades de saúde, mesmo após essa data; Caso a gestante tenha recebido apenas a vacina monovalente, é aconselhável receber a vacina sazonal, sem qualquer intervalo, para ampliar o espectro de proteção contra outras cepas A e B;
3. Crianças com idade entre 6 e 36 meses devem receber duas doses de 0,25 mL, com intervalo de um mês(mínimo de 21 dias).
4. Campanha do idoso: pessoas com mais de 60 anos receberão a vacina sazonal bivalente que contem as cepas A (H3N2) e B recomendadas para o cone sul. Idosos com doenças crônicas receberão , concomitantemente, a vacina monovalente pandêmica.

A vacinação de outros grupos alvos devera ser feita na medida em que novas informações estiverem disponíveis e, de acordo com a disponibilidade das vacinas.10

Principais questões relacionadas à segurança e recomendação para uso das vacinas influenza monovalente e sazonal

Segurança
Dados de uma análise da OMS revelaram que, no período de setembro a dezembro de 2009, 150 milhões de doses da vacina pandêmica foram distribuídas ao redor do mundo, sendo 70% delas sem adjuvantes e o perfil de eventos adversos foi bastante semelhante ao uso da vacina sazonal.
Estima-se que 97 milhões de doses (IC95%: 81-112 milhões) tenham sido administradas em 86 milhões de pessoas nos EUA. A utilização em larga escala dessas vacinas foi monitorada por vários sistemas de vigilância de eventos adversos, não tendo sido notado nenhum sinal de alerta quanto à sua segurança. Todos os vírus da influenza pandêmica isolados até a semana epidemiológica 52 foram antigênica e geneticamente similares ao vírus identificado no início da pandemia (A/Califórnia/7/2009).1

Adjuvantes
São substâncias adicionadas às vacinas para aumentar seu poder imunogênico e reduzir a quantidade de antígenos, possibilitando produção de maior quantidade de doses. Os adjuvantes utilizados nas vacinas de influenza são substancias naturais e todas as vacinas licenciadas foram consideradas seguras para pessoas maiores de seis meses de idade, incluindo gestantes.19

Vacinação de gestantes, puérperas e mulheres que amamentam
A vacina contra influenza sazonal é recomendada há muitos anos para mulheres grávidas,em qualquer fase da gestação.2 Considerando-se o risco da influenza em gestantes, as mesmas recomendações foram estabelecidas para as vacinas monovalentes ou vacinas trivalentes contendo a cepa pandêmica.1,19,20
As vacinas pandêmicas não contem agente vivo, podem ser administradas em qualquer fase da gestação e também são recomendadas para puérperas e mulheres que estão amamentando.20

Eventos adversos raros -
A incidência de eventos adversos raros esta sendo monitorada por diversas autoridades de saúde em todo o mundo. Até março de 2010, nenhum sinal de alerta foi identificado para aumento de reações raras, como síndrome de Guillain Barre, neuropatia óptica e outras doenças autoimunes nos EUA, após a administração de mais de 90 milhões de doses da vacina. (CDC, ACIP,FDA).19
É importante destacar que a chance de eventos adversos raros ocorrerem coincidentemente com a aplicação da vacina é esperada .